ФИО

Серия и номер паспорта

Кем выдан паспорт

Дата выдачи паспорта

ИНН

СНИЛС

Номер телефона

E-mail

Муниципальное образование, городской округ

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Кадастровый номер земельного участка

Кадастровый номер домовладения

Планируемая величина максимального часового расхода газа

Дата ввода в эксплуатацию домовладения, планируемого к газификации

Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (ТУ)

Прилагаемые документы:

• ситуационный план;
• копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства сетей газораспределения;
• доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
• расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час).

Подписывая данную заявку, я даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных , исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

На обработку и передачу персональных данных во исполнение ФЗ-152 от 27.07.2006г согласен

Я проинформирован,что:

• поданная заявка в рамках догазификации будет рассмотрена с момента вступления в силу нормативно-правовых актов Правительства Российской Федерации, регламентирующих порядок и условия догазификации
• услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка заявителя
• в случае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и(или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, заявитель обязан незамедлительно проинформировать об этом ООО "Котласгазсервис" в письменном виде

Информировать об изменении правового режима объекта газификации согласен