ФИО

Серия паспорта

Номер паспорта

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Адрес регистрации

Дата рождения

Место рождения

СНИЛС

Номер телефона

E-mail

ВИД ОБЪЕКТА (квартира, индивидуальный жилой дом)

ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ (газовая плита, варочная панель, газовый духовой шкаф, газовый котел, газовая колонка, газовый счетчик, сигнализатор загазованности)

ВВОДНОЙ ГАЗОПРОВОД (подземный, надземный)

Прилагаемые документы:

• паспорт;
• документ подтверждающий право собственности на объект.

Подписывая данную заявку, я даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

На обработку и передачу персональных данных во исполнение ФЗ-152 от 27.07.2006г согласен